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第895期
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【2018/11/26 國立教育廣播電台】 |
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普悠瑪翻復原因 五大異常與湊巧致憾事發生 |
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台鐵普悠瑪號翻覆意外造成18死、267人受傷,行政院成立的「1021鐵路事故行政調查小組」經過一個多月的調查發現,翻覆的原因是過彎超速,但是間接原因如列車的主風泵在上路前就故障、停留韌機間歇作動異常,故障無法排除加上司機員關上ATP等一連串的疏失及湊巧,貫穿每道防護措的漏洞,造成這起致命的意外。
行政院的「1021鐵路事故行政調查小組」針對普悠瑪翻覆意外,作出初步結論,這次事故的發生從人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等層面都存在問題與異常,包括事故列車2組主風泵在發車前就強制停機,沒有正常運作,導致列車之後發生10次總風缸壓力不足狀況,造成動力時有時無、停留軔機間歇作動,而相關人員在過程中不斷處置卻無法排除異常,還有司機員關掉ATP系統,加上出事前2分多鐘司機員持續通聯及不斷排除障礙,最後列車進入新馬站前沒有減速,以141公里的車速進站,導致翻覆。調查小組召集人、行政院政務委員吳澤成表示,就這一連串的異常與湊巧,導致這起意外發生。
另外,吳澤成也表示,該列車的主風泵早在五月就出現異常,但是台鐵只有跟日本公司通信詢問,沒有積極處理;加上ATP系統在採購及驗收時,都沒有要求日本公司要接上,導致ATP隔離後,行控中心無法監控,這些都是要追究的。
調查小組表示,未來包括督促司機員不得自行隔離ATP及因故隔離須降速運轉、檢討ATP隔離相關規定、完成普悠瑪列車遠端監視連線、確實找出主風泵異常原因並予改善、搶修後的新馬站軌道平整再改善等,已要求台鐵局落實執行,未來2周內將會提出改善對策。 |
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