台北市北投區oo國民小學暑假生活規範兒童自我評量表 年 班姓名：
親愛的小朋友：
暑假已經來臨了，希望你能妥善的為自己安排一個充實而有意義的假期。
假期中最重要的就是要過著有規律的生活，除了自己做一個有禮貌、愛整潔、且
能自動幫助父母做家事的好孩子外，更不要忽略了身體的保健與生活的安全。
你若能利用這漫長的假期，多去參觀、郊遊，或從事各項體能活動及藝能活動，
必能使你的假期生活更快樂，也更多彩多姿。
下列幾項希望你能於每星期六自我反省，你認為做到的打「○」，部份做到的打
「△」，完全未能做到的打「ㄨ」，更希望你能有良好的表現，請父母和老師都為你
的進步感到高興。
│ │月│ 七 │ 八 │
│ 自我反省日期 ├─┼─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┤
│ │日│ 2│ 9│16│23│30│6│13│20│27│
│ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│假期生活規範 │星│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │期│六│六│六│六│六│六│六│六│六│
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│ 1│ 我每天起床後，能向家人說早安， │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 睡前能向家人道晚安。 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 2│ 我每天用心做家庭作業，並能適當 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 運動，過著有規律的生活。 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 我出門或回家，必告訴父母或家人 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 3│ ，外出時，服裝儀容要整潔，並能 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 注意交通安全。 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 我能注意夏令衛生，不暴飲暴食； │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 4│ 不買攤販不潔的食物，也不亂吃零 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 食。 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 我能到安全的地方運動，不在馬路 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 5│ 上及路旁遊戲或打球，更不可獨自 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 到溪流玩水或游泳。 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 我能把握時間，多閱讀有益的課外 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 6│ 讀物，努力充實自己，讓父母高興 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 。 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 7│ 我能感謝父母，體貼父母，主動分 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 擔部份家事，減輕父母辛勞。 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 我不進出電動玩具店，也不因好奇 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 8│ 或朋友慫恿而吸煙或吸食安非他命 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 。 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 我能從事有益身心的活動，如彈琴 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 9│ 、歌唱、舞蹈、繪畫、參觀、郊遊 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 和跳繩等。 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 我能注意視力保健，閱讀或寫字時 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ，光線要充足，姿勢要端正，收看 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│10│ 電視，每半小時應讓眼睛休息十分 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 鐘，不可漫無限制，與電視的距離 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 應保持三公尺以上，（約電視對角 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 線的八倍）。 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│家長評語│ │
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│ 請 讚 │ │
│ 家 美 │ │
│ 長 和 │ │
│ 多 鼓 │ │
│ 予 勵 │ │
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│家長簽章│ │
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希望你於八月二十七日請家長填寫評語，開學日送交級任老師考評。