臺北市○○區○○國民小學九十四年度校際交流互訪活動
※ 報 名 表 ※
貴家長：
您好，本校預定於4月13日（週三）至4月15日（週五）舉辦校際交流互訪活動，參訪對象為□□縣□□國民中小學，活動費用新台幣伍仟壹佰元整（含交通費、膳食費、住宿費、活動費、保險費、手冊費），本活動將依教育局核定補助金額，如有餘額於活動結束後多退少補。若您同意貴子弟參加此次活動，請您填妥下列資料，並親筆簽名，連同費用於94年3月9、10日每日8:10~11:30繳交至訓導處訓育組，謝謝！
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班級
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年 班
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性別
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出生年月日
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身分證字號
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學生
姓名
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家長
姓名
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父：
母：
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緊急
聯絡人
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緊急聯絡電話及行動電話
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學生身體狀況
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□會暈機、車、船 □睡覺打鼾 □其 他(請說明)
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需要校方協助
注意事項
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住家
地址
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家長
簽章
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級任老師
簽章
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（）
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備註：1.為辦理平安保險事宜，以上資料請填寫詳盡，謝謝。
2.請報名參加學生將報名表、費用交至訓導處訓育組。
中華民國94年3月 日
臺北市○○區○○國民小學九十四年度校際交流互訪活動
※ 繳費單 ※
班級： 年 班 姓名：
茲收到費用：新台幣伍仟壹佰元整
訓育組： 日期： 3 月 日
※本聯請學生留存，正式收據由總務處另行製發。