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營 業 項 目

營 業 時 間

願意回饋社區

事項(請於□

中打勾)

□社區孩童或居民遭遇危險時代為報警

□社區孩童或居民遭遇危險時給予庇護

□承諾不販售或供應菸、酒、檳榔給十八歲以下少年及兒童

□承諾不販售或供應毒品及含有麻醉藥品之藥劑給十八歲以下少年及兒童

□承諾不販售、出租、播放有害身心之不適齡出版品（書籍、雜誌、漫畫、電影、錄影帶、電腦遊戲軟體等）給十八歲以下少年及兒童觀看

□其他（請說明）

加入「愛心商

店」意願(請

於□中打勾)

□願意，並且願意於收銀台旁邊牆上張貼「××學區安全愛心站須知」

□願意，但不願張貼「××學區安全愛心站須知」（請說明原因）

□不願意（請說明原因）

□考慮中（請說明原因）

張貼「安全愛

心站」標誌意

願

□不願意於商店門外張貼「安全愛心站」標誌，以利辨識

□願意加入「安全愛心站」，但不願在門口張貼「安全愛心站」標誌（請說明

  原因）

其 他 意 見

填 表 日 期