臺北市各級學校及幼托機構疑似傳染病群聚事件通報單 台北市政府教育局老師 2007/10/5
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附件一

臺北市各級學校及幼托機構疑似傳染病群聚事件通報單

96.01.31修訂

通報單位:                                         通報日期:             

人:             職稱____________            聯絡電話:              

學校及幼托機構地址:                                                   

 

通報疾病(請打ν)

相關症狀(或其他)

 

A. 腸病毒

1.發燒 2.口腔有潰瘍 3.手腳出疹、水泡 4.其他

 

B. 頭蝨

1.頭皮搔癢 2.發現疑似蟲卵 3.發現疑似蟲體 4.其他

 

C. 疥瘡

1.皮膚搔癢 2.皮膚出現紅點 3.其他

 

D. 水痘

1.全身水泡50顆以上 2.全身水泡50顆以下

 

E. 類流感【有發燒且併有左列1種(含1種)以上症狀】

1.發燒2.頭痛3.咳嗽4.喉嚨痛5.流鼻水6.肌肉酸痛7.其他

 

F. 其他

請說明

學生姓名

身分證字號(通報腸病毒需填)

就讀班級

出生日期

全班請假人數

出現症狀

(請打ν)

就醫情形

是否參加

課後輔導

疫苗接種

(通報水痘、類流感者務必填報)

 

家長姓名

聯絡方式(電話及手機)

地址

全班人數

發病日期

請假日(起-迄日)

 

 

 

 

 

1. 2.

3. 4.

5. 6.

就診日期

         

醫院名稱

         

臨床診斷

        

□否

□是

名稱

            

電話

            

□否

□是

接種日期

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. 2.

3. 4.

5. 6.

就診日期

         

醫院名稱

         

臨床診斷

        

□否

□是

名稱

            

電話

            

□否

□是

接種日期

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. 2.

3. 4.

5. 6.

就診日期

         

醫院名稱

         

臨床診斷

        

□否

□是

名稱

            

電話

            

□否

□是

接種日期

         

 

 

 

 

 

 

 

¢若頁數不足,請另頁書寫。

¢若符合通報標準,請逕傳真至教育局體衛科及疾病管制院區,並副知所屬業務科。

*教育局體衛科,FAX:27593365。副知所屬業務科(幼教科FAX:27593369,國教科FAX:27593379

疾病管制院區(電話:23884620 、傳真電話:23121435)。衛生局聯絡電話(其他相關疫情通報):02-23753782

 

 
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