原住民學生學校午餐補助申請書 台北市政府教育局老師 2007/10/8
關鍵字 :  

  填寫說明:下列各項欄位資料皆須填寫且詳實,如填寫不全者,

視為資格不符。

臺北市          區公立            國民小學95學年度第2學期

原住民學生學校午餐補助申請書

學生

姓名

 

年級班級

                  

       

性別

 

出生年月日

 

身分證字號

 

戶籍

地址

臺北市                                       路(街)

                                         樓之

聯絡電話:

檢附

證件

學生全戶戶籍謄本或戶口名簿影本(須註記原住民身分或族別),但本府原民會已有相關資料足以證明者除外。

申請

原因

(必填)

□單親家庭。(必勾選一個,且以單親家庭為優先補助對象)

□雙親家庭。

父母工作收入不定,父職業:                 母職業:               

扶養人口數:        人。

其他補充說明:                                                   

是否為低收入戶:□否 (必勾選,未勾選者視為資格不符)

※低收入戶者,不得申請。

是否請領其他機關之學校午餐補助:□否 (必勾選,未勾選者視為資格不符)

    已領有其他政府機關、公營事業、私人企業行號或慈善機構相同補助者,不得申請。

本人除已閱讀並了解本申請表節,並保證上述所填各項資料及所附文件均為真實,並知悉提供不實資料及違反相關法令之後果,若有可歸責於己之事由,除繳回所領金額並自負一切法律責任。

監護人/填表人簽章

 

與學生

關係

 

學校

初審

意見

   

                          申請原住民學生學校午餐補助,經本校審查符合補助作業要點之規定,確實無訛。

承辦人                單位主管               校長

 

  民國     年     月    日

 

 
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