（徵　收　事　由）　徵　收　土　地　改  良  物　清　冊

擬徵收土地改良物坐落之土地標示

用地面積

（公頃）

土地改良物所有權人

土地使用情形

（農作、建築或其他）

備　　　考

編號

市縣

鄉鎮

市區

段

小段

地號

面積

（公頃）

姓名

住址