切　　結　　書

    立切結書人　　　　 　自　　　　　大學（學院）　　　 　系畢（結）業，因尚未取得　　　　科中等學校教師證書；願以切結方式參加　貴校九十三學年度教師甄選，並保證於九十三年八月卅一日前取得　　　　  科中等學校教師證書，如屆期無法取得並繳驗，願無異議同意註銷錄取資格。

　　　此　　致

臺北市立松山高級中學

　　立切結書人：　　　　　　　　　　（簽名蓋章）　　　

　　身分證字號：

　　地　　　址：　

中   華   民   國  九十三 年    月     日