學                 生                  資                  料

准考證號

 入學資格

（請打ˇ）

直升

甄選

申請

登記分發

其他

(請註明)

姓    名

性    別

     男       女

身分類別（請填代碼並攜帶證件正、影本，於規定時間內辦理學雜費減免）：      

※正本查驗後當面退還

出    生

     年    月    日

1、公教遺族子女（附公教遺族年卹金證書影本）

2、低收入戶子女（附低收入戶卡影本）

3、身障學生或身障人士子女（附殘障手冊影本，

身障人士子女加繳全戶戶口名簿影本）

 4、平地山地原住民（附全戶戶籍謄本或戶口名簿

                    影本）

5、軍人子女（附眷屬身分證影本）

身分證號

畢業國中

       市縣       區市鎮

              國中

畢業年月

       年   6   月

家長資料

 稱 謂

   姓       名

 職   業

  聯     絡     電     話

 父 親

 母 親

戶    籍

所 在 地

        市        區            路       段               之

        縣        市            街       巷     弄      號

                 鄉鎮                                         樓

通訊住址

及電 話

郵遞區號：□□□

        市        區            路       段               之

        縣        市            街       巷     弄      號

                 鄉鎮                                         樓

 電 話 ： （    ）