臺北市立南港高級中學學生轉出、復學、肄業、休學(長假)證明書申請表 □ 國中部□ 高中部 年 月 日
姓 名
性別
出 生
年月日
在校肄業
起訖年月
證 明 書 字 號
班 級
年 月入學
年 月離校
轉
肄 港中 字第 號
肄
座 號
學 號
申
請
理
由
事
項
轉學
將轉至 學校
家
長
簽
章
電話：
地址：
復學
學
生
證
□ 已繳回
□ 未繳回
肄業
休學(長假)
導師
學務 主任
教
務
主
任
校
健康 中心
輔導 主任
學生 保險
輔導 資料組
圖書館主任
總務 庶務組
生輔(教)組長
承辦人員
註冊 組長