臺北市立萬芳高中辦理九十三學年度大學學校推薦入學校內第一梯次申請表
班級：三年___班 座號：____ 姓名： 學號： 家長簽名：__________
一、推薦校系(組)之「推薦條件與甄選辦法」： 導師簽名：
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第一志願
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大學（學院） 學系 （組）
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請將第一志願校系資料原大小影印後黏貼於此
※ 務必慎重抉擇，經評比錄取後，不得任意更改或調換。
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審核意見
□合格
□不合格 審核人：
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二、具體條件：按校系要求填寫
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說明
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社團參與
(名稱、職務及期間)
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競賽成果
(名稱、性質及名次)
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學生幹部
(職務、期間)
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1. 如不要求則不用填寫。
2. 如有要求請附證明及獎狀影印本（一律採A4格式）。
3. 請裝訂整齊。
4. 所有證明及獎狀影本不再發回。
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※ 請附證明影印本
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※ 請附獎狀影印本
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※ 請附證明影印本
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三、在校成績：請附高一、二兩學年成績表，並依校系要求圈選自己的德行級分、總平
均百分比、各科百分比。
四、評比成績：所有成績皆以四捨五入計算至小數第二位
1. 競賽成績：請註明各項相關性質競賽名稱、名次，並附獎狀影本。
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M1成績【 】分
（此欄由審核單位填寫）
審核人：
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2. 學科成績：依本校推薦作業實施要點，採各學系學科能力測驗篩選倍率科目之高一
高二段考、高三第二次模擬考成績的平均，填寫不實則取消資格。
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科 目
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國文
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英文
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數學
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社會
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自然
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總級分
（總平均）
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篩選倍率科目原始分數
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篩選倍率科目原始總分（A）
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篩選科目數（B）
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平均分數（A÷B＝C）
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學科成績（C＊80%＝D）
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M2【 】 分 審核人：
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◎總分＝M1競賽成績【 】＋M2學科成績【 】＝【 】
（此欄由審核單位填寫） （此欄自行填寫）（此欄由審核單位填寫）
五、繳交截止日：92年12月9日(星期二)下午三點前，請交至輔導室。
六、注意事項：
1. 每張報名表正面左上角需註明六碼校系代碼。
2. 不要求的條件資料不需附。
3. 社團、班級幹部、競賽成果證明請附影本。
4. 資料統一A4格式裝訂在右邊，擺放順序為：a.第一志願報名表
b.第二志願報名表
c.在校百分比成績表影本
d.社團參與證明影本
e.班級幹部證明影本
f.競賽成果證明影本