臺北市 綜合資料紀錄表(嚴重情障類)
建 檔
建檔日期
年 月
姓名
性別：□男 □女
修正日期
身分證字號
出生年月日
年 月 日
血型
□A □B □O □AB □
接案證明
□身障手冊 類別： 等級：
領用日期： 年 月 日
□重大傷病卡 病名： 編號：
有效日期： 年 月至 年 月
□鑑輔會分發 類別： 等級：
分發日期： 年 月 日
□醫療鑑定證明 病名： 編號：
開立日期： 年 月 日
通訊地址
戶籍地址
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1
È
2
教 育 史
幼稚園
省(市)
□普通班
□特殊教育班
□
接受特教服務 □有 □無
國民小學
國民中學
障礙狀況
主要障礙
嚴重情障
障礙症狀
□精神性疾患
□情感性疾患
□畏懼性疾患
□焦慮性疾患
□注意力缺陷過動症
□其他持續性之情緒行為問題
適應困難
項目
□學業
□社會
□人際
□生活
證明文件
如後附
伴隨障礙
(已鑑定)
□ 無
□ 有
□智能障礙
□視覺障礙
□聽覺障礙
□肢體障礙
□嚴重情緒障礙
□其他顯著障礙
□學習障礙
□語言障礙
□發展遲緩
□自閉症
□身體病弱
資優狀況
資賦優異
□一般智能
□學術性向
□藝術才能
□領導才能
□創造能力
□其他才能
健康狀況
家族健康史
家族中有身心障礙者
□否
□是 稱謂：
父母為近親結婚
□是 關係：
父母曾患重大疾病或先天性疾病
□是----□父 病名： □母 病名：
個人健康史
母親懷孕情況
□正常
□異常 母親生產年齡： 歲
個人曾發生重大疾病或意外
□是----病名：
個人曾住院治療
□是----病名： 醫師/院名：
長期醫療
看診
□無
□有
—病因： 主要醫院： 主治醫師：
□定期追蹤服藥( 次/年) □定期追蹤不服藥( 次/年) □定時服藥( 次/天)
□不定期追蹤
用藥
--藥名/每日劑量： 副作用： 開始服用日期： 年 月
醫囑
--
危機處理
緊急聯絡人
家長/監護人
指定醫院
導師
□有-- 醫院'
指定醫師
認輔教師
□有--醫生姓名/醫院