特殊教育學生服務需求調查表 松山高中老師 2008/1/4
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臺北市立 ○○特殊教育需求學生  學年度第 學期服務需求調查表

 

       班  號   姓名:               填寫日期:  年  月  日

為了解你在課程上所需的協助及特殊需求,作為我們為你提供特教服務的參考依據,請和家長討論後,填寫下列資料並交至特教組,讓學校可以儘早根據你的需求進行評估與安排。

 

服務項目

需 求 說 明

無障礙環境設施

        不需特別安排

        教室儘量在低樓層

□ 殘障廁所

□ 其他:

輔具需求

        不需特別安排

        助聽器

□ 放大鏡

□ 檯燈

        站立架

□ 輪椅

□ 可調整高度之課桌、椅

 

社會/心理環境

        不需特別安排

□ 導師要求(請說明:       )

  其他:

調整學習環境

        不需特別安排

        教育輔具

(輔具項目:        

             )

        資源班抽離式課程

        資源班外加式課程

        放大教材

        延長考試時間

        放大試卷

        部分課程免修

(免修科目:        )

  提供點字版教科書

  普通班座位特別安排:

(請說明:        )

  其他:

 

個別教學(因經費關係,學科補救教學以因感官障礙而影響學習的學生優先,且每人每週至多5小時)

        需特別安排

科目()                (每週時數:     )

科目()                (每週時數:     )

科目()                 (每週時數:     )

科目()                 (每週時數:     )

其他:

□不需特別安排

調整評量

        不需特別安排

        紙筆評量

        口語評量

        錄音評量

        提供試卷報讀服務

        降低學習標準評量(請於其他相關服務欄內說明之)

專業服務

        職能治療        □心理諮詢

        物理治療        □聽語訓練

        語言治療        □定向行動

        其他:(請說明:                  )

其他相關服務

請說明:

 

學生簽名:         家長簽名:

 

 
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