臺北市立內湖國民中學九十四學年度第二學期九年級學生自願留校夜自習

調        查        表

一、  請勾選學生參加自習天次（請勾選可出席日，至少二天）

二、  貴家長方便協助督導自習天次（請勾選每週可出席天次，至少二天，以利協調及安排）

三、  若貴家長無法協助督導自習，可委託其他家長代理，請填下表

       代理人姓名:                （請勾選可代理日）

                               不參加者請繳交此回條

    貴校有關「留校夜自習實施辦法」及「學生家長督導夜自習注意事項」已敬悉。

本人子弟九年   班    號 學生            ，擬不參加。

此      致

臺北市立內湖國民中學

                                  家長：                （簽名）

                                                     年    月   日