臺北市私立幼稚園幼童專用車意外事故即時通報表
通報時間： 年 月 日
園名：臺北市私立 區 幼稚園
車號： 駕駛人： 隨車人員：
聯絡人及電話：
事故時間
年 月 日 時 分
事故地點
嚴重程度
（）甲級（極重度）
人數
（）乙級（重度）
（）丙級（輕度）
事實摘要
事實經過
處理情形
原因分析及
檢討
備註
一、 甲級（極重度）事件之通報，得先簡要概述事件（基本資料、事件摘要與處理情形）迅速以傳真方式，傳真教育局主管科。
二、 乙級（重度）、丙級（輕度）於發生後一日內以傳真教育局主管機關。傳真號碼：2759-3369；聯絡電話：2725-6389。
負責人 園長 承辦人
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核示
會簽單位
擬辦
本欄由教育行政機關填寫