「○○國○學區安全愛心站」簽署書

　  本單位願意簽署成為「○○國小學區安全愛心站」，並願意遵守「○○國小學區安全愛心站須知」中所列之各項規定，包括：

一、 於本社區兒童、少年、婦女、老人及其他社區居民有遭受危險之虞時，代為通報警察、學校或家人。

二、 遵守《少年福利法》、《兒童福利法》、《少年不良行為及虞犯預防辦法》、《社會秩序維護法》、《藥師法》、《麻醉藥品管理條例》、《麻醉藥品管理條例施行細則》、《出版法》、《電影分級處理辦法》、《刑法》等法律中有關十八歲以下少年及兒童的規定，包括：

◆不得販售或供應菸、酒、檳榔給少年及兒童。

◆不得販售或供應毒品及含有麻醉藥品之製劑給少年及 

  兒童。

◆不得放任少年及兒童出入酒家、酒店（館）、舞廳、特種咖啡茶室及其他足以妨害少年及兒童身心健康之場所。

◆不得於深夜十二時之後容留少年及兒童。

◆有害身心之不適齡出版品（書籍、雜誌、漫畫、電影、錄影帶、電腦遊戲、軟體等），不販售、出租、播放給少年及兒童觀看。

簽署單位：

單位地址：

負 責 人：

身分證字號：

　　　　          簽署日期：　　　年　　　月 　　日