臺北市OO區OO國民○學學生外出請假證明單

（請擲交本校警衛室留存）

  學生      年      班     號  姓名                           

  外出原因：□事假 □病假 □其他：                （請勾選）

該生會由家屬（稱謂，姓名）                         接送 ， 並負責學生校外一切安全責任，請准予離校。此致

○○ 國小警衛室

中華民國     年      月      日

導師             訓導處               警衛室

臺北市OO區OO國民小學學生外出請假證明單

（請擲交本校訓導處留存）

  學生      年      班     號  姓名                           

  外出原因：□事假 □病假 □其他：                （請勾選）

該生會由家屬（稱謂，姓名）                         接送 ， 並負責學生校外一切安全責任，請准予離校。此致

OO國小訓導處

 中華民國     年      月      日

導師             訓導處               警衛室