臺北市OO區OO國民小學學童提早離校申請單

        年    班學生            因下列原因，中午必須提早離開學校，離開學校後，學童安全請由家長自行負責。

提早離校原因：                                             

    特立此書證明。

                   家長：           簽章：         

                   身分證字號：                    

                   民國        年      月       日

導師                訓導處                 警衛室