※密件

請傳臺北市家庭暴力暨性侵害防治中心

電話：27229543轉226-228

傳真：27252451

電子郵件信箱：haf_master@mail.taipei.gov.tw

家庭暴力與兒童少年保護事件通報表（非性侵害事件）           　　　　　　　95.01.01起適用

案件類型：□婚姻／離婚／同居關係暴力　□兒少保護　□老人虐待　□其他　

通報人

通報單位

□醫院 □診所 □衛生 □警政 □社政 □教育 □司法 □113 □防治中心 □其他　　　　　　　　　　　　

通報人員

□醫事人員 □警察人員 □社工人員 □教育人員 □保育人員 □司法人員 □其他　　　　　　　　　　　　

單位名稱

受理單位是否需回覆通報單位：　□是　□否

姓名

職稱

電話

受理時間

　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分

通報時間　　

　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分

受保護／

被

害人

姓名

性別

□男□女

出生日期

　年　月　日

身分證統一編號（或護照號碼）

國籍別

□本國籍非原住民　□無國籍　□資料不明

□本國籍原住民（□布農 □排灣 □賽夏 □阿美 □魯凱 □泰雅 □卑南 □達悟（雅美） □鄒 □邵
□噶瑪蘭 □太魯閣 □其他　　　　　　　　　　）

□大陸籍　□港澳籍　□外國籍（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他　　　　　　　　　　）

教育程度：□學齡前 □國小 □國中 □高中（職）□專科 □大學 □研究所以上 □不識字 □自修 □不詳

□疑似身心障礙者（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神病患□多重障礙□其他　　　　　）□非身心障礙者

職業：□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公教軍警□家庭管理□退休□無工作□其他　　　　　　　　　□不詳

戶籍地址：　　　縣（市）　　　鄉（鎮、市、區）　　　村（里）　鄰　　　路　　段　　巷　　弄　　號之　　樓

聯絡地址：　　　縣（市）　　　鄉（鎮、市、區）　　　村（里）　鄰　　　路　　段　　巷　　弄　　號之　　樓

電話：【宅】　　　　　　　　　　【公】　　　　　　　　　　【手機】

安全聯絡人：　　　　　　　　　　電話：　　　　　　　　　　與受保護（被害）人關係：

相對人

姓名

性別

□男□女

出生日期

　年　月　日

身分證統一編號（或護照號碼）

國籍別

□本國籍非原住民　□無國籍　□資料不明

□本國籍原住民（□布農 □排灣 □賽夏 □阿美 □魯凱 □泰雅 □卑南 □達悟（雅美） □鄒 □邵
□噶瑪蘭 □太魯閣 □其他　　　　　　　　　　）

□大陸籍　□港澳籍　□外國籍（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他　　　　　　　　　　）

戶籍地址：

聯絡地址：

電話：【宅】　　　　　　　　　　【公】　　　　　　　　　　【手機】

其他可聯絡之親友：　　　　　　　　　　　電話：

具體事實

一、   發生時間：　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時

二、   發生地點：　　　縣（市）　　　鄉（鎮、市、區）　　　村（里）　鄰　　　路　　段　　巷　　弄　　號之　　樓

三、   案情陳述（如案發經過、已提供之協助、受暴情形等）：

家庭暴力事件（婚姻／離婚／同居／老人／其他）

兒童及少年保護案件

一、     兩造關係：□婚姻中（□共同生活□分居）□離婚□現有或□曾有下列關係：□事實上夫妻關係□家長家屬□家屬間□直系血親□直系姻親□四親等內旁系血親□四親等內旁系姻親（關係描述：　　　　　）□其他：（　　　　　　）

二、     被害人後續是否需要協助：□否 □是（需要協助事項：
□驗傷診療□聲請保護令□協助報案□緊急安置／庇護
□經濟扶助□法律扶助□心理治療與輔導□就業協助
□就學服務□戶政問題協助□其他　　　　）

三、    

一、    相對人身分：□父□母□養父□養母□照顧者
□機構人員□母之同居人或繼父□父之同居人或繼母
□親戚　　　　　　　□其他　　　　　　　

二、    就學狀況：□未入學 □學前教育 □就學中 □輟學
□休學 □未再升學　就讀學校：　　　　　　　　　

三、    通報依據：兒童及少年福利法【詳閱背頁五，請勾選】

□（一）第26條第1項第2款。

□（二）第28條第1項。

□（三）第30條：第　　　　款。

□（四）第36條第1項：第　　　　款。

□（五）遭受其他傷害之情形：