申請人

（學生）

姓       名

身分證字號

戶籍所在地

臺北市     區    里   鄰     路  段   巷   弄   號  樓

出   生   日   期

  年   月  日

電     話

監護人

姓      名

身分證字號

與 學 生 關 係

低收入卡編號

本卡有效期限

(應在有效期限內)

      年       月       日

是否請領其他午餐補助：□是     □否（請確實審核並勾選）

低收入戶卡（正面）

低收入戶卡（反面）

（低收入戶卡影本張貼處）

（低收入戶卡影本張貼處）

申  請  人  簽  章

監護人簽章

學 校 審 查 結 果

（請務必勾選）

□符  合

□不符合

備註：