通報疾病（請打ν）

相關症狀（或其他）

A.□ 腸病毒

1.發燒 2.口腔有潰瘍 3.手腳出疹、水泡 4.其他

B.□ 頭蝨

1.頭皮搔癢 2.發現疑似蟲卵 3.發現疑似蟲體 4.其他

C.□ 疥瘡

1.皮膚搔癢 2.皮膚出現紅點 3.其他

D.□ 水痘

1.全身水泡50顆以上 2.全身水泡50顆以下

E.□ 類流感【※有發燒且併有左列1種（含1種）以上症狀】

1.發燒2.頭痛3.咳嗽4.喉嚨痛5.流鼻水6.肌肉酸痛7.其他

F.□ 其他

請說明

學生姓名

身分證字號（通報腸病毒需填）

就讀班級

出生日期

全班請假人數

出現症狀

（請打ν）

就醫情形

是否參加

課後輔導

疫苗接種

（通報水痘、類流感者務必填報）

家長姓名

聯絡方式（電話及手機）

地址

全班人數

發病日期

請假日（起-迄日）

1.□ 2.□

3.□ 4.□

5.□ 6.□

就診日期

醫院名稱

臨床診斷

□否

□是

名稱

電話

□否

□是

接種日期

1.□ 2.□

3.□ 4.□

5.□ 6.□

就診日期

醫院名稱

臨床診斷

□否

□是

名稱

電話

□否

□是

接種日期

1.□ 2.□

3.□ 4.□

5.□ 6.□

就診日期

醫院名稱

臨床診斷

□否

□是

名稱

電話

□否

□是

接種日期