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地點：        樓    樓

項目

設備

女廁

男廁

詳細說明

1.

馬桶

2.

小便斗

3.

垃圾桶

4.

衛生紙盒

5.

洗手檯

6.

肥皂碟

7.

掃具架

8.

門鎖

9.

地板

10.

照明

11.

其他

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日期：  月   日

時間：  時   分