一．校內有無有下列廢棄容器：

  １．空瓶、空罐．．．．．．．．．．

有□

無□

有廢棄容器者，是否立即清除？（若未清除請馬上動手清除）

（只要有任何一個容器未清除則填否）

是□

否□

  ２．陶甕、水缸．．．．．．．．．．

有□

無□

是□

否□

  ３．杯子、碟子、盤子、碗．．．．．

有□

無□

是□

否□

  ４．鍋、壺．．．．．．．．．．．．

有□

無□

是□

否□

  ５．保麗龍製品或塑膠製品．．．．．

有□

無□

是□

否□

  ６．桶子（木桶、鐵桶、塑膠桶）．．．

有□

無□

是□

否□

  ７．廢輪胎．．．．．．．．．．．．

有□

無□

是□

否□

  ８．廢棄冰箱或洗衣機．．．．．．．

有□

無□

是□

否□

  ９．其他（任何廢棄容器）

有□

無□

是□

否□

二．校內是否種花、種菜或水生植物？

 １０．花盤、花瓶、插水生植物容 器．．

有□

無□

是否一週換水一次，並洗刷乾淨？

是□

否□

 １１．花盆底盤．．．．．．．．．．

有□

無□

是否一週倒水一次？

是□

否□

 １２．貯水容器（水缸、水泥槽、水桶、陶甕）

有□

無□

是否加蓋密封？

是□

否□

三．其他

 １３．積水地下室．．．．．．．．．

有□

無□

是否清除積水？

是□

否□

 １４．冰箱底盤、開飲機水盤．．．．

有□

無□

是否一週倒水一次？

是□

否□

 １５．戶外暫不使用之容器．．．．．

有□

無□

是否倒置，保持乾燥？

是□

否□

 １６．竹林中的積水竹筒．．．．．．

有□

無□

是否鋸於竹節？

是□

否□

 １７．樹幹上的樹洞．．．．．．．．

有□

無□

是否以土或其他方式填滿？

是□

否□