臺北市          區公立            國民小學95學年度第2學期

原住民學生學校午餐補助申請書

學生

姓名

年級班級

          年        班

族

別

        族

性別

出生年月日

身分證字號

戶籍

地址

臺北市        區       里      鄰                  路（街）

                       段      巷     弄     號    樓之

聯絡電話：

檢附

證件

學生全戶戶籍謄本或戶口名簿影本（須註記原住民身分或族別），但本府原民會已有相關資料足以證明者除外。

申請

原因

(必填)

□單親家庭。(必勾選一個，且以單親家庭為優先補助對象)

□雙親家庭。

父母工作收入不定，父職業：                 母職業:               。

扶養人口數：        人。

其他補充說明：                                                   。

是否為低收入戶：□否 (必勾選，未勾選者視為資格不符)

※低收入戶者，不得申請。

是否請領其他機關之學校午餐補助：□否 (必勾選，未勾選者視為資格不符)

※    已領有其他政府機關、公營事業、私人企業行號或慈善機構相同補助者，不得申請。

本人除已閱讀並了解本申請表節，並保證上述所填各項資料及所附文件均為真實，並知悉提供不實資料及違反相關法令之後果，若有可歸責於己之事由，除繳回所領金額並自負一切法律責任。

監護人/填表人簽章

與學生

關係

學校

初審

意見

    查                      申請原住民學生學校午餐補助，經本校審查符合補助作業要點之規定，確實無訛。

承辦人                單位主管           　   校長

  民國　　  　年　 　　　月　　 　日