臺北市受保護樹木保護計畫暨移植與復育計畫審議資料表
|
檔名
|
|
送審類別
|
A.□簡化審議幹事會審 B.□專案小組審 C.□委員會審 D.□核備 E.□變更設計
|
|
送審法規依據及範圍
|
依據臺北市樹木保護自治條例第六條辦理
|
計畫類別
|
A.□保護計畫 B.□移植及復育計畫 C.□保護計畫暨移植與復育計畫 D.□免審議計畫
|
|
案 名
|
|
基地地號
|
|
|
土地使用及環境設計資料
|
基地使用分區
|
㎡
|
法定建蔽率
|
%
|
樹籍基本資料
|
受保護樹木總數
|
株
|
|
基地面積
|
㎡
|
實設建蔽率
|
%
|
A.原地保護且樹冠水平投影面積外圍三米至樹幹間範圍內無地基開挖之受保護樹木
|
樹名（株數）、 （ ）、 （ ）
|
|
總樓地板面積
|
㎡
|
法定容積率
|
%
|
|
地下開挖樓層數
地下開挖面積
地下開挖規模
|
層
|
實設容積率
|
%
|
B.原地保護之其他受保護樹木（除A.項以外）
|
樹名（株數）、 （ ）、 （ ）
|
|
㎡
|
最大樓層數
建築物高度
|
層
|
|
%
|
m
|
C.移植之受保護樹木
|
樹名（株數）、 （ ）、 （ ）
|
|
地面10層以下之各層使用概況
|
B2
|
|
|
B1
|
|
其他樹籍資料加註事項
|
|
|
1F
|
|
受保護樹木施工作業時程資料
|
保護措施
|
月（日）至月（日）
|
移植
|
月（日）至月（日）
|
|
2F
|
|
斷根
|
月（日）至月（日）
|
復植
|
月（日）至月（日）
|
|
3F
|
|
修剪
|
月（日）至月（日）
|
施肥
|
月（日）至月（日）
|
|
4F
|
|
其他作業
|
|
|
5F
|
|
申請
資料
|
申請人
|
|
電話及傳真
|
|
|
6F
|
|
住址
|
|
電子信箱
|
|
|
7F
|
|
設計人
|
|
電話及傳真
|
|
|
8F
|
|
住址
|
|
電子信箱
|
|
|
9F
|
|
樹木承商
|
|
電話及傳真
|
|
|
10F
|
|
住址
|
|
電子信箱
|
|
|
受理過程
|
|
申請日期
|
審查會日期
|
會議記錄及准予備查發文文號
|
承辦人
|
備註及建築執照加註事項
|
|
預審
|
|
|
|
|
|
|
幹事會審
|
|
|
|
|
|
|
簡化作業幹事會審
|
|
|
|
|
|
|
委員會審
|
|
|
|
|
|
|
核備
|
|
|
|
|
|
|
變更設計
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
填表人： 蓋章處： 填表日期： 年 月 日
註1：申請人請檢送WORD軟體之電子檔（填表請用12至14號標楷體字型填寫）暨A3格式（不足或超出部份請縮放或摺疊至A3尺寸，由左至右裝訂）乙式附於報告書中，送臺北市政府文化局辦理臺北市受保護樹木審議作業。
註2：申請變更設計案件者，應檢具變更前及變更後之受保護樹木審議資料表。
注意：原格式為A3大小，請參考光碟檔案。