臺北市受保護樹木保護計畫暨移植與復育計畫審議申請書

一、            申請人資料：

申請人：

地址：臺北市      區      里    鄰      路      號

電話：

傳真：

電子信箱：

二、            設計人資料：

申請人：

地址：臺北市      區      里    鄰      路      號

電話：

傳真：

電子信箱：

三、            設計標的資料：

基地座落：臺北市      區      段    小段      地號

用途：

基地地址：臺北市      區     里    鄰      路   號

中華民國      年      月      日