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收件日期
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中華民國 年 月 日
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收文字號
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申請人
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公司（機關）
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設計標的
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地址
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北市 區 里
路（街） 段 巷 弄 號
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負責人（首長）：
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地號
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設計人
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公司（機關）
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樹木承商
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公司（機關）
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負責人：
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負責人：
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編號
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項目
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檢核圖件
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檢核結果
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編號
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項目
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檢核圖件
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檢核結果
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合格
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頁碼
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合格
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頁碼
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一
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基本資料
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（一）申請書及委託書（申請人、設計人核章，設計標的基本資料）
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五
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施工影響說明及防範處理
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（一）施工機具、車輛及人員動線圖
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（二）受保護樹木於施工期間安全之保全措施
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（二）審議資料表及書件審核表（各項目須與計畫書各章節內容確實一致）
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（三）其他應載明事項
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六
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保護計畫
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（一）樹根保護範圍（非必要勿開挖地基）
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（三）前次會議審查意見、修正說明、頁碼等回覆對照表
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（二）樹冠及枝幹修剪程度及方式(非必要勿修剪)
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1.召開日期、會議記錄發文字號
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（三）保護工程及其分項工程之期程
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2.審查意見逐條說明
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七
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移植與復育計畫（＊）
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（一）移植施工項目及流程
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3.修正情形、補充說明及頁碼
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1.斷根作業、樹根挖掘範圍及根團保護措施
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（四）目錄索引（計畫書頁次編號）
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2.樹冠及枝幹之修剪程度及方式、保障樹木生機措施
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二
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設計案書圖
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（一）基地位置及範圍圖（基地範圍為同申請建築執照之建築基地範圍，免申請建築執照者為該開發建設基地範圍）
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3.搬移運送方式及作業安全措施
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（二）計畫簡介
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4.種植作業、立支架及其他保護措施
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（三）全區平面配置圖、施工區域範圍圖及十樓以下各樓層平面圖（含所有地下層）
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（二）受保護樹木移植與復育作業時程
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（四）地基開挖範圍平面圖（清楚標示與受保護樹木距離等關係）
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（三）受保護樹木移植假植、定植及復育地點
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（五）立面圖（清楚標示與樹木距離等關係）
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（四）移植、定植後之維護管理措施及復育養護期限
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（六）植栽設計配置圖
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（五）因移植施工作業及復育期間造成無法回復之傷害之補償措施
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三
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樹籍基本資料
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（一）施工區域範圍內植栽現況平面圖
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八
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樹木承商資料
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（一）相關實績經驗
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1.施工區域範圍內植栽現況調查(以喬木為主，清楚加註並編號標明)
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（二）公司組織及人員
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2.達受保護標準樹木之現況位置（清楚加註並編號標明）
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九
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預算經費
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各作業要項所需單價、數量、總價等明細
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3.受保護樹木處理方式（原地保留、移植或其他處理之樹木位置及數量）
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十
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其他資料
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其他須檢附之資料(核備計畫書需附相關會議紀錄)
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（二）受保護樹木樹籍資料調查表
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備註：
1.（＊）：為「四、申請移植理由」及「七、移植與復育計畫」書圖項目，如申請案中全案所有樹木僅提出保護計畫申請者，免填。
2.申請案全案所有受保護樹木其各棵樹冠水平投影面積外圍三米至樹幹間之範圍內，皆無地基開挖行為者，得適用簡化作業程序。
3.申請「免提送保護計畫暨移植與復育計畫」者應檢具基本資料、設計案書圖、樹籍基本資料、施工影響說明、歷次會議記錄等，及申請免提送保護計畫之理由。
4.申請案件經審議通過核備後，申請人除須將已送審核備計畫書之內容併入相關合約中據以執行外，其相關計畫內容作業要項於施作前、中、後之過程中均應拍照製作紀錄，並於文化局指定之限期函送完成上述紀錄核備後始得取得執照。
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1.樹種
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2.樹胸徑(地平以上一‧三米高之位置測量)
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3.樹胸圍(地平以上一‧三米高之位置測量)
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4.樹高（地平起算）
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5.樹冠幅
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6.樹木現況照片(全株及近照至少各二張)
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四
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申請移植理由（＊）
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說明無法原地保留及必須移植之充分理由及具體事證
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