徵收土地計畫書

（需用土地人）為（徵收事由）需要，擬徵收坐落○市縣○市鄉區鎮○段○小段○地號【內】【等】○筆土地，【合計】面積○．○○○○○○公頃，【並擬一併徵收其土地改良物】，茲依照土地徵收條例第十三條規定，擬具計畫書並檢同有關附件計○份，請准予照案徵收。【案內非編定為○○用地之土地，並請一併核准【變更】編定為○○用地】。

                  註：【  】 之文字，請依個案情況填載。

 

　此請

內政部

 

一、徵收土地原因

為（徵收事由）必需使用本案土地。

二、徵收土地所在地範圍及面積

擬徵收坐落○市縣○市鄉區鎮○段○小段○地號【內】【等】○筆土地，【合計】面積○．○○○○○○公頃。詳如徵收土地清冊與徵收土地圖說。

三、興辦事業之種類

（依土地徵收條例第三條及其他法律規定填列）

四、興辦事業之法令依據

(一)依據土地徵收條例第三條第○款規定。

(二)【依據其他法律第○條規定】

(三)奉准興辦事業文件：如后附○○○（核准興辦該事業計畫之機關名稱）○年○月○日○○○○（核准文號）之影本或抄件。

五、土地使用之現狀及其使用人之姓名、住所

（敘述徵收範圍內土地使用之概況，【並敘明詳如徵收土地改良物清冊】，如無土地改良物請註明「空地」。【如有既成道路，應敘明，並應均列入徵收】）

六、土地改良物情形

【詳如徵收土地改良物清冊】。（如無土地改良物得免附，惟需註明「無」；如有土地改良物，但擬依土地徵收條例第五條第一項但書規定不一併徵收或依同條第二項規定於土地徵收後始申請徵收者，亦得免附，惟應於本項註明。）

七、一併徵收土地改良物

（填「有」或「無」，有則應敘明【詳如徵收土地改良物清冊】）

八、四鄰接連土地之使用狀況及其改良情形

（應就東、南、西、北毗鄰地形及使用狀況扼要敘明。）

九、徵收土地區內有無古蹟，並註明其現狀及維護措施

（以古蹟主管機關核定有案者為認定標準，填「有」或「無」，如有則應註明其現狀，並檢附古蹟主管機關之同意文件影本或抄件及說明徵收土地後對該古蹟之維護措施）

十、舉行公聽會或說明會之情形

業於○年○月○日(注意上開日期應為舉辦公聽會七天前之日期)將舉辦公聽會之事由、日期及地點公告於需用土地所在地之公共地方、當地直轄市或縣（市）政府、鄉（鎮、市、區）公所及村（里）辦公處之公告處所，並刊登【政府公報或新聞紙】，並於○年○月○日舉行公聽會。詳如后附公告與刊登政府公報或新聞紙文件影本，及公聽會之紀錄影本（或抄件）。(但有免舉辦公聽會之情形者，得敘明事由，免檢附上開辦理公聽會之相關文件及紀錄。)

十一、與土地所有權人或土地改良物所有權人協議價購或以其他方式取得之經過情形及所有權人陳述意見之情形

(一)以○年○月○日○○○○號函通知土地【及土地改良物】所有權人協議，並於○年○月○日與土地【及土地改良物】所有權人協議，詳如后附協議通知及與土地【及土地改良物】所有權人協議以價購或其他方式取得不成之證明文件或協議紀錄影本(或抄件)。

(二)請敘明於申請徵收前，是否已書面通知土地【及土地改良物】所有權人陳述意見及通知是否送達，並請就所有權人有無於得提出陳述意見之期限內提出陳述意見之情形敘明，如無，應敘明「所有權人於得提出陳述意見之期限內無提出陳述意見」；如有，則應敘明「所有權人○○○於得提出陳述意見之期限內有提出陳述意見，詳如后附陳述書影本，【其餘所有權人於得提出陳述意見之期限內無提出陳述意見】」。

(三)【如屬依土地徵收條例第十一條因公共安全急需使用土地未及協議者及依土地徵收條例施行細則第十三條第一項但書規定得不給予所有權人陳述意見之機會者，免檢附前開第（一）點及第（二）點之文件，惟應於申請徵收前，擬具理由報請目的事業主管機關許可，並敘明事由，通知所有權人，並敘明經過情形】

十二、土地【或土地改良物】所有權人或管理人姓名住所

詳附徵收土地清冊【及徵收土地改良物清冊】。

十三、被徵收土地之使用配置

詳如土地使用計畫圖。

十四、興辦事業概略及其計畫進度

(一)計畫目的：【視個案情形填載】。

(二)計畫範圍：詳如徵收土地圖說。

(三)計畫進度：預定○年○月開工，○年○月完工。（如已開工或已完工，則依實際情形填載；如係分期施工，應作分期說明並應注意所列進度是否妥當；如徵收之土地係都市計畫法指定之公共設施用地，該計畫期限並應注意按都市計畫書事業計畫與實施進度、公共設施之性質或種類，審酌地方人力、財力狀況，妥予訂定使用期限）

十五、應需補償金額總數及其分配

(一)應需補償金額總數：         元。

(二)地價補償金額：             元。

(三)土地改良物補償金額：       元。

(四)遷移費金額：               元。

(五)其他補償費：               元。

十六、準備金額總數及其來源

(一)準備金額總數：           元。（應注意所列金額必須足敷支應應需補償金額總數）

(二)經費來源及概算：編列○○○（編列預算之機關名稱）○○年度○○科目預算（如預算書影本），【並已奉保留至○○年度】。

 

附件：（請依個案情形填列）

(一)奉准興辦事業計畫文件影本或抄件。

(二)舉辦公聽會之紀錄影本或抄件。

(三)舉辦公聽會之公告與刊登政府公報或新聞紙等文件影本。

(四)通知土地【及土地改良物】所有權人協議價購或以其他方式取得之文件影本。

(五)與土地【及土地改良物】所有權人協議價購或以其他方式取得不成之證明文件或協議紀錄之影本或抄件。

(六)給予所有權人陳述意見書面通知影本。

(七)徵收土地清冊。

(八)徵收土地改良物清冊。

(九)有無妨礙都市計畫證明書(或有無妨礙國家公園計畫證明書)。

(十)經費來源證明文件（或預算書）。

(十一)徵收土地圖說。

(十二)土地使用計畫圖。

 

需用土地人：

代表人：

（加蓋機關印信）         （加蓋官章）

 

中　華　民　國　○　○　年　○　○　月  ○　○　日