（徵 收 事 由） 用 地 徵 收 土 地 清 冊
編
號
土 地 標 示
用地面積
（公頃）
土地所有權人或管理人
持分
擬徵收私有持分面積
非都市土地使用編定種類
備考
市縣
鄉鎮市區
段
小段
地號
面積
姓名
住址
合 計 筆 面 積
經核與土地登記簿(電子處理之地籍資料)記載相符 （地政事務所人員逐級核章） （戳記） 年 月 日
經核與土地登記簿(電子處理之地籍資料)記載相符