（徵  收  事  由）徵 收 土 地 有 無 妨 礙 都 市 計 畫 證 明 書

土　　　　地　　　　標　　　　示

徵收

原因

是否在都市計畫範圍內

編定分區使用類別

使用限制

都市計畫發布日期、文號及案名

有無妨礙都市計畫

有無指定以聯合開發、市地重劃、區段徵收或其他方式整體開發

是否已發布細部計畫及是否已依都市計畫辦理逕為分割測量

備  考

鄉鎮

市區

段

小段

地號

面積

（公頃）