戶長

姓名

身分證字號

出生

  年  月  日

□男

□女

電話

人 口 數

男：     女：

65歲以上    人、12歲以下    人

住    址

臺北市    區      路街   段   巷   弄   號   樓

家屬姓名

（稱謂）

可聯絡親友

電    話

以上由受災戶填寫

受災日期

　　年　　月　　日

簽    章

受災民眾

來    源

□自行來所

分配住宿

編    號

□有眷：      號

□單位送來（單位名稱）

□單身：      號

離所方式

□自行返家

安置日期

到所時間： 年　月　日 時   分

□安排座車

離開時間： 年 月　日　時   分　　

遭受損害

情    形

醫療紀錄

備    註