受文者

　  　市警察局

主  旨

茲提報消防防護計畫乙種，請准予備查。

提報人

管理權人　張三　　　　（簽章）

　　　　地址：

　　　　電話：

製作人

防火管理人　李四　　（簽章）

　　　　地址：

　　　　電話：

場

名稱

電話

所

地址

審

核

情

形