場所

名稱

地

址

電

話

檢查

負

姓名

張三

出生日期

身分證字號

時間

責

人

戶藉地址

建築物使用執照：

建築物總樓層

地上 三層　／　地下　層

公司商

統一編號：

營業事業登記證：

檢查樓層面積

260   ㎡

號名稱

檢查

單位

自行檢查

地

址

同上

電

話

檢查人

員姓名

王志強

þ滅火器　　□自動撒水設備□海龍自動滅火設備□火警自動警報設備þ出口標示燈

□自動滅火器□水霧減火設備□二氧化碳滅火設備□緊急廣播設備　　□避難方向指示燈（標）

□室內消防栓□泡沬滅火設備□乾粉自動滅火設備þ緊急照明設備　　□避難器具燈　□採水設施

□緊急電源　□緊急電源插座□室內排煙設備　　□特別安全梯、緊急昇降機間排煙設備　□其他

項別

項　　　　目

檢查不符內容

項別

項　　　　目

檢查不符內容

滅

　þ符　　合

火

　□符　　合

Ａ□藥劑過期

警

Ａ□受信機故障或損壞

火

Ｂ□配件損壞

自

Ｂ□探測器拆除或損壞

Ｃ□數量不足

動

Ｃ□探測器被油漆或脫落

器

Ｄ□壓力不足

警

Ｄ□手動報警機故障

Ｅ□其　　他

報

Ｅ□報警標示燈故障

　□符　　合

設

Ｆ□火警警鈴故障

Ａ□泵浦組件故障

備

Ｇ□其　　他

室

Ｂ□箱內裝備不足或損壞

緊

　□符　　合

內

Ｃ□消防栓箱被遮蓋

急

Ａ□故障或拆除

消

Ｄ□水壓不足

廣

Ｂ□無法緊急廣播

防

Ｅ□送水口損壞

播

Ｃ□音量不足

栓

Ｆ□未設送水口標示字樣

設

Ｄ□未設鋼質導線管

Ｇ□底器故障

備

Ｅ□其　　他

Ｈ□其他

緊

　þ符　　合

　□符合

急

Ａ□故　　障

自

Ａ□泵浦組件故障

照

Ｂ□拆　　除

動

Ｂ□撒水頭損壞或拆除

明

Ｃ□擅設分路開關

撒

Ｃ□撒水淨空間不足

設

Ｄ□其　　他

水

Ｄ□查驗管拆除

備

設

Ｅ□送水口損壞

出

　þ符　　合

備

Ｆ□未設送水口標示字樣

口

Ａ□故　　障

Ｇ□自動警報逆止閥損壞

標

Ｂ□拆　　除

Ｈ□其他

示

Ｃ□未設於安全門上方

自

　□符合

燈

Ｄ□其　　他

動

Ａ□泵浦組件故障

泡

Ｂ□壓力錶損壞

避示

　□符　　合

沬

Ｃ□泡沬頭損壞或拆除

難燈

Ａ□故　　障

滅

Ｄ□自動警報逆止閥損壞

方︵

Ｂ□拆　　除

火

Ｅ□感知撒水頭損壞或拆除

向標

Ｃ□脫　　落

設

Ｆ□泡沬頭放水障礙

指︶

Ｄ□其　　他

備

Ｇ□其他

　□符合

避 名

　□符合

自

Ａ□泵浦組件故障

難 稱

Ａ□故障或拆除

動

Ｂ□自動警報逆止閥損壞

器 ：

Ｂ□開口封閉

水

Ｃ□水霧頭損壞或拆除

具

Ｃ□遮蔽形成使用障礙

霧

Ｄ□水霧頭放水障礙

Ｄ□標示脫落或拆除

滅

Ｅ□感知撒水頭損壞或拆除

Ｅ□其他

火

Ｆ□送水口損壞

緊

　□符合

設

Ｇ□未設送水口標示字樣

急

Ａ□未設自動切換裝置

備

Ｈ□其他

電

Ｂ□自動切換裝置故障

自 海

　□符合

源

Ｃ□其他

動 龍

Ａ□啟動裝置故障

緊

　□符合

二 滅

Ｂ□控制燈故障

急

Ａ□標示脫落

氧 火

Ｃ□自動警報裝罝故障

電

Ｂ□相序不符

化 設

Ｄ□噴頭拆除或損壞

源

Ｃ□未接緊急電源

碳 備

Ｅ□其他

插

Ｄ□其他

特 昇

　□符合

座

別 降

Ａ□排煙<進風>機故障

　□符合

安 機

Ｂ□排煙<進風>口故障拆除或

室

Ａ□排煙機故障

全 間

　　遮蔽

內

Ｂ□排煙口故障拆除或遮蔽

梯 排

Ｃ□連動用探測器損壞或拆除

排

Ｃ□連動用探測器損壞或

及 煙

Ｄ□排煙受信機故障

煙

　　拆除

緊 設

Ｅ□排煙進風量不足

設

Ｄ□排煙受信機故障

急 備

Ｆ□其他

備

Ｅ□排煙進風量不足

　□符合

Ｆ□其他

採

Ａ□採水口損壞或未標示

水

Ｂ□採水泵組件故障

陪 檢

設

Ｃ□採水泵水壓不足

人 員

   王志強

施

Ｄ□採水泵啟動裝置故障

簽 章

Ｅ□其他