受文者

臺北市政府消防局第  大隊    分隊

主  旨

遴派本場所防火管理人，請准予備查。

提報人

管理權人　張三　　　（簽章）

場

名

稱

電話

地

址

管理

姓名

張三

電話

所

權人

地址

身分證字號

選

姓名

李四

電話

出 生 年 月 日

身分證字號

住址

防

選派日期

火

職稱

主任

管

接受講習機構

理

任

講習年月日

人

解

姓名

電話

出生年月日

身分證字號

住址

解任年月日

　　年　月　日

任

解任理由

審

核

情

形