臺北市立陽明高級中學（高中部）（國中部）學生轉出、休學申請表         年    月    日

班號

    年     班     號

姓名

會簽單位

簽      章      或      意      見

校長

學號

出生

年       月       日

教務主任

電話

（  ）

家長

簽章

學 務 處

原

住

址

        市       區        路     段    弄

縣      市(鄉鎮)    街    巷    號之

                里       鄰              樓

輔 導 室

圖 書 館

新

住

址

       市       區        路     段    弄

        縣      市(鄉鎮)    街    巷    號之

                里       鄰              樓

生 教 組

衛 生 組

異

動

原

因

因                                  轉 出

預定轉入之學校：          市            高中

                            縣            國中

因                                    休 學

體 育 組

(器材室)

教 官 室

(學生兵役)

出 納 組

承辦人

導    師

庶 務 組

註冊組長