班  級

座  號

姓  名

補行考試原因

（請打在□內ü）

□公假   □重病  □喪假（成績按實得分數計算）

高中部

□病假（成績超過及格基準，均以60分計算）

□事假（成績超過及格基準，均以60分計算）

國中部

□病假（成績超過60分部份，以九折計算）

□事假（成績超過60分部份，以七折計算）

補行考試日期

年    月    日

補行考試科目

任課教師簽名