建檔日期

        年         月

姓名

                          性別：□男    □女

修正日期

        年         月

身分證字號

修正日期

        年         月

出生年月日

       年       月       日

修正日期

        年         月

血型

□A    □B    □O    □AB    □         

接案證明

□身障手冊      類別：                  等級：                  

領用日期：    年    月    日  

□重大傷病卡    病名：                  編號：                  

有效日期：   年   月至    年   月

□鑑輔會分發    類別：                  等級：                   

分發日期：    年    月    日  

□醫療鑑定證明  病名：                  編號：                  

開立日期：    年    月    日  

戶籍地址

'(   )                           

通訊地址

1                                                                  

'(   )                           

È                               

2                                                                 

'(   )                           

È                              

幼稚園

省(市)

幼稚園

□普通班

□特殊教育班 

□           

接受特教服務  □有    □無

國民小學

省(市)

國民小學

□普通班

□特殊教育班 

□           

接受特教服務  □有    □無

國民中學

省(市)

國民中學

□普通班

□特殊教育班 

□           

接受特教服務  □有    □無

主要障礙

視覺障礙

身障手冊等級

□輕度

□ 優眼在0.1(含)~0.2(含)

□ 優眼自動視野平均缺損大於25DB(不含)

□ 單眼全盲且另眼在0.2(含)~0.4(不含)

□中度

□ 優眼在0.01(含)~0.1(不含)

□ 優眼自動視野平均缺損大於40DB(不含)

□ 單眼全盲且另眼在0.2以下(不含)

□重度

□優眼在0.01(不含)以下

障礙類型

□弱視

□全盲

視覺能力

□左眼

矯正視力      

視野       度

光覺—□有 □無

□右眼

矯正視力      

視野       度

光覺—□有 □無

障礙原因

□屈光異常

□角膜疾患

□網膜疾患

□視神經疾患

□外傷性眼疾

□白化症

□眼球震顫

□先天性白內障            

閱讀方式

□使用放大輔具

□點字

□有聲圖書

□           

行動輔具

□無

□有--

□手杖

□導盲犬

□人

□             

證明文件

如後附

伴隨障礙

(已鑑定)

□ 無

□ 有  

□智能障礙

□視覺障礙

□聽覺障礙

□肢體障礙

□嚴重情緒障礙

□其他顯著障礙

□學習障礙

□語言障礙

□發展遲緩

□自閉症

□身體病弱

□           

資賦優異

(已鑑定)

□ 無

□ 有

□一般智能

□學術性向

□藝術才能

□領導才能

□創造能力

□其他才能

家族健康史

家族中有身心障礙者

□否

□是   稱謂：         

父母為近親結婚 

□否    

□是   關係：         

父母曾患重大疾病或先天性疾病

□否 

□是----□父 病名：                □母 病名：                        

個人健康史

母親懷孕情況  

□正常

□異常                            母親生產年齡：        歲

個人曾發生重大疾病或意外

□否  

□是----病名：           

個人曾住院治療

□否  

□是----病名：                 醫師/院名：                     

長期醫療

看診

□無

□有

—病因：                  主要醫院：                    主治醫師：          

□定期追蹤服藥(    次/年)  □定期追蹤不服藥(    次/年)  □定時服藥(     次/天)

□不定期追蹤

用藥

□無

□有

--藥名/每日劑量：                  副作用：              開始服用日期：   年   月

醫囑

□無

□有                                                                            

--                                                                              

緊急聯絡人

  家長/監護人

È                  

指定醫院

□無 

 導師

È                  

□有--             醫院'             

 導師

È                  

□有--             醫院'             

 導師

È                  

指定醫師

□無

 認輔教師

È                  

□有--醫生姓名/醫院                  

 認輔教師

È