綜合資料紀錄表(視覺障礙類) 台北市教育局老師 2008/1/4
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臺北市                        綜合資料紀錄表(視覺障礙類)

   

建檔日期

                 

 

姓名

                          性別:□男    □女

修正日期

                 

 

身分證字號

                    

修正日期

                 

 

出生年月日

                   

修正日期

                 

 

血型

A    B    O    AB             

接案證明

□身障手冊      類別:                  等級:                  

領用日期:              

 

□重大傷病卡    病名:                  編號:                  

有效日期:      月至      

 

□鑑輔會分發    類別:                  等級:                   

分發日期:              

 

□醫療鑑定證明  病名:                  編號:                  

開立日期:              

           

通訊地址

戶籍地址

                                                                  

'(   )                           

通訊地址

 

1                                                                  

'(   )                           

È                               

 

 

2                                                                 

'(   )                           

È                              

教 育 史

幼稚園

()

幼稚園

□普通班

□特殊教育班 

           

接受特教服務  □有    □無

國民小學

()

國民小學

□普通班

□特殊教育班 

           

接受特教服務  □有    □無

國民中學

()

國民中學

□普通班

□特殊教育班 

           

接受特教服務  □有    □無

障礙狀況

主要障礙

視覺障礙

身障手冊等級

□輕度

優眼在0.1()~0.2()

優眼自動視野平均缺損大於25DB(不含)

單眼全盲且另眼在0.2()~0.4(不含)

 

□中度

優眼在0.01()~0.1(不含)

優眼自動視野平均缺損大於40DB(不含)

單眼全盲且另眼在0.2以下(不含)

□重度

□優眼在0.01(不含)以下

 

障礙類型

□弱視

□全盲

 

 

視覺能力

□左眼

矯正視力      

視野      

光覺□有 □無

 

□右眼

矯正視力      

視野      

光覺□有 □無

障礙原因

□屈光異常

□角膜疾患

□網膜疾患

□視神經疾患

 

□外傷性眼疾

□白化症

□眼球震顫

□先天性白內障            

閱讀方式

□使用放大輔具

□點字

□有聲圖書

           

行動輔具

□無

□有--

□手杖

□導盲犬

□人

             

證明文件

如後附

伴隨障礙

(已鑑定)

□ 無

 

 

 

 

 

 

□ 有  

□智能障礙

□視覺障礙

□聽覺障礙

□肢體障礙

□嚴重情緒障礙

□其他顯著障礙

 

□學習障礙

□語言障礙

□發展遲緩

□自閉症

□身體病弱

           

                               

資優狀況

資賦優異

(已鑑定)

□ 無

 

 

 

□ 有

□一般智能

□學術性向

□藝術才能

 

□領導才能

□創造能力

□其他才能

健康狀況

家族健康史

家族中有身心障礙者

□否

□是   稱謂:         

父母為近親結婚 

□否    

□是   關係:         

父母曾患重大疾病或先天性疾病

□否 

□是----□父 病名:                □母 病名:                        

個人健康史

母親懷孕情況  

□正常

□異常                            母親生產年齡:        

個人曾發生重大疾病或意外

□否  

□是----病名:           

個人曾住院治療

□否  

□是----病名:                 醫師/院名:                     

長期醫療

看診

□無

□有

病因:                  主要醫院:                    主治醫師:          

 

 

 

□定期追蹤服藥(    /)  □定期追蹤不服藥(    /)  □定時服藥(     /)

 

 

 

□不定期追蹤

用藥

□無

□有

--藥名/每日劑量:                  副作用:              開始服用日期:     

醫囑

□無

□有                                                                            

--                                                                              

             

危機處理

緊急聯絡人

  家長/監護人

             

È                  

指定醫院

□無 

 

 導師

             

È                  

 

□有--             醫院'             

 

 導師

             

È                  

 

□有--             醫院'             

 

 導師

              

È                  

指定醫師

□無

 

 認輔教師

             

È                  

 

□有--醫生姓名/醫院                  

 

 認輔教師

             

È                  

 

 


 

 
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