綜合資料紀錄表(自閉症類) 台北市教育局老師 2008/1/4
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臺北市                        綜合資料紀錄表(自閉症類)

 

   

建檔日期

                 

 

姓名

                          性別:□男    □女

修正日期

                 

 

身分證字號

                    

修正日期

                 

 

出生年月日

                   

修正日期

                 

 

血型

A    B    O    AB             

接案證明

□身障手冊      類別:                  等級:                  

領用日期:              

 

□重大傷病卡    病名:                  編號:                  

有效日期:      月至      

 

□鑑輔會分發    類別:                  等級:                   

分發日期:              

 

□醫療鑑定證明  病名:                  編號:                  

開立日期:              

           

通訊地址

戶籍地址

                                                                  

'(   )                          

通訊地址

                                                                   

'(   )                          

È                              

教 育 史

幼稚園

()

幼稚園

□普通班

□特殊教育班 

           

接受特教服務  □有    □無

國民小學

()

國民小學

□普通班

□特殊教育班 

           

接受特教服務  □有    □無

國民中學

()

國民中學

□普通班

□特殊教育班 

           

接受特教服務  □有    □無

障礙狀況

主要障礙

自閉症

   

□高功能

  智力不低於-2SDv語文能力會主動說短句以上w社會性行為以主動但怪異型為主

□中功能

  智力-2SD~-3SDv語文能力會主動說或仿說單字w社會性行為以被動型為主

□低功能

  智力-3SD以下v語文能力會仿說單字或無口語能力w社會性行為以孤獨型為主

社會性行為

□主動但怪異型

□ 經常與大人有自發性的社會性接近,較少與其他孩子有自發性的社會性接近

□ 互動可能包括反覆的、特異的行為;不停的發問重覆話語

□ 互動可能是溝通的、非溝通的;延遲的或立即的鸚鵡式語言

□ 很差或缺乏輪流的技能;對聽者需求的覺知很差,對語言複雜度或類型無法修正,在改變話題時有困難

□ 對重複的互動內容較感興趣

□ 對他人的反應有相當的覺知(尤其是特殊的反應)

□ 較被動型社會性接受為少

□被動型     

□ 有限的自發性社會性接近

□ 接受其他人的接近

□ 在其他孩子引導下能有被動的互動

從社會性接觸中少有樂趣,但少有拒絕行為

可能有口語或非口語(含手勢、動作、面部表情等)之溝通互動

立即性鸚鵡式語言多於延遲性鸚鵡式語言

具有不同程度的認知障礙

□孤獨型     

□ 大部份時候都是孤獨且對周邊環境漠不關心

□ 與大人的任何互動都是以動作為主

□ 對社會性接觸極少顯示興趣

□ 鮮少和他人有口語或非口語(含手勢、動作、面部表情等)之溝通互動

□ 鮮少參與活動或有共同的注意

□ 缺乏視線接觸、不喜注視

□ 經常表現反覆、刻板的行為

□ 對環境的變化沒有特殊反應(如身體試探)

□ 具有中、重度的認知障礙

證明文件

如後附

 

伴隨障礙

(已鑑定)

□ 無□   □有

□智能障礙

□視覺障礙

□聽覺障礙

□肢體障礙

□嚴重情緒障礙

□其他顯著障礙

 

□學習障礙

□語言障礙

□發展遲緩

□自閉症

□身體病弱

           

                     

資優狀況

資賦優異

(已鑑定)

□ 無     □ 有

□一般智能

□學術性向

□藝術才能

 

□領導才能

□創造能力

□其他才能

健康狀況

家族健康史

家族中有身心障礙者

□否

□是   稱謂:         

父母為近親結婚 

□否    

□是   關係:         

父母曾患重大疾病或先天性疾病

□否 

□是----□父 病名:                □母 病名:                        

個人健康史

母親懷孕情況  

□正常

□異常                            母親生產年齡:        

個人曾發生重大疾病或意外

□否  

□是----病名:           

個人曾住院治療

□否  

□是----病名:                 醫師/院名:                     

長期醫療

看診

□無

□有

病因:                  主要醫院:                    主治醫師:          

 

 

 

□定期追蹤服藥(    /)  □定期追蹤不服藥(    /)  □定時服藥(     /)

 

 

 

□不定期追蹤

用藥

□無

□有

--藥名/每日劑量:                  副作用:              開始服用日期:     

醫囑

□無

□有                                                                             

--                                                                             

             

 

 
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