臺北市 綜合資料紀錄表(自閉症類)
建 檔
建檔日期
年 月
姓名
性別：□男 □女
修正日期
身分證字號
出生年月日
年 月 日
血型
□A □B □O □AB □
接案證明
□身障手冊 類別： 等級：
領用日期： 年 月 日
□重大傷病卡 病名： 編號：
有效日期： 年 月至 年 月
□鑑輔會分發 類別： 等級：
分發日期： 年 月 日
□醫療鑑定證明 病名： 編號：
開立日期： 年 月 日
通訊地址
戶籍地址
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教 育 史
幼稚園
省(市)
□普通班
□特殊教育班
□
接受特教服務 □有 □無
國民小學
國民中學
障礙狀況
主要障礙
自閉症
功 能
□高功能
智力不低於-2SDv語文能力—會主動說短句以上w社會性行為以主動但怪異型為主
□中功能
智力-2SD~-3SDv語文能力—會主動說或仿說單字w社會性行為—以被動型為主
□低功能
智力-3SD以下v語文能力—會仿說單字或無口語能力w社會性行為—以孤獨型為主
社會性行為
□主動但怪異型
□ 經常與大人有自發性的社會性接近，較少與其他孩子有自發性的社會性接近
□ 互動可能包括反覆的、特異的行為；不停的發問重覆話語
□ 互動可能是溝通的、非溝通的；延遲的或立即的鸚鵡式語言
□ 很差或缺乏輪流的技能；對聽者需求的覺知很差，對語言複雜度或類型無法修正，在改變話題時有困難
□ 對重複的互動內容較感興趣
□ 對他人的反應有相當的覺知(尤其是特殊的反應)
□ 較被動型社會性接受為少
□被動型
□ 有限的自發性社會性接近
□ 接受其他人的接近
□ 在其他孩子引導下能有被動的互動
□ 從社會性接觸中少有樂趣，但少有拒絕行為
□ 可能有口語或非口語(含手勢、動作、面部表情等)之溝通互動
□ 立即性鸚鵡式語言多於延遲性鸚鵡式語言
□ 具有不同程度的認知障礙
□孤獨型
□ 大部份時候都是孤獨且對周邊環境漠不關心
□ 與大人的任何互動都是以動作為主
□ 對社會性接觸極少顯示興趣
□ 鮮少和他人有口語或非口語(含手勢、動作、面部表情等)之溝通互動
□ 鮮少參與活動或有共同的注意
□ 缺乏視線接觸、不喜注視
□ 經常表現反覆、刻板的行為
□ 對環境的變化沒有特殊反應(如身體試探)
□ 具有中、重度的認知障礙
證明文件
如後附
伴隨障礙
(已鑑定)
□ 無□ □有
□智能障礙
□視覺障礙
□聽覺障礙
□肢體障礙
□嚴重情緒障礙
□其他顯著障礙
□學習障礙
□語言障礙
□發展遲緩
□自閉症
□身體病弱
資優狀況
資賦優異
□ 無 □ 有
□一般智能
□學術性向
□藝術才能
□領導才能
□創造能力
□其他才能
健康狀況
家族健康史
家族中有身心障礙者
□否
□是 稱謂：
父母為近親結婚
□是 關係：
父母曾患重大疾病或先天性疾病
□是----□父 病名： □母 病名：
個人健康史
母親懷孕情況
□正常
□異常 母親生產年齡： 歲
個人曾發生重大疾病或意外
□是----病名：
個人曾住院治療
□是----病名： 醫師/院名：
長期醫療
看診
□無
□有
—病因： 主要醫院： 主治醫師：
□定期追蹤服藥( 次/年) □定期追蹤不服藥( 次/年) □定時服藥( 次/天)
□不定期追蹤
用藥
--藥名/每日劑量： 副作用： 開始服用日期： 年 月
醫囑
--