建檔日期

        年         月

姓名

                          性別：□男    □女

修正日期

        年         月

身分證字號

修正日期

        年         月

出生年月日

       年       月       日

修正日期

        年         月

血型

□A    □B    □O    □AB    □         

接案證明

□身障手冊      類別：                  等級：                  

領用日期：    年    月    日  

□重大傷病卡    病名：                  編號：                  

有效日期：   年   月至    年   月

□鑑輔會分發    類別：                  等級：                   

分發日期：    年    月    日  

□醫療鑑定證明  病名：                  編號：                  

開立日期：    年    月    日  

戶籍地址

'(   )                          

通訊地址

1                                                                  

'(   )                          

È                              

2                                                                 

'(   )                          

È                              

幼稚園

省(市)

幼稚園

□普通班

□特殊教育班 

□           

接受特教服務  □有    □無

國民小學

省(市)

國民小學

□普通班

□特殊教育班 

□           

接受特教服務  □有    □無

國民中學

省(市)

國民中學

□普通班

□特殊教育班 

□           

接受特教服務  □有    □無

主要障礙

肢體障礙

障礙部位

□上肢---□左手   □右手    □雙手

□四肢

□下肢---□左腳   □右腳    □雙腳

□軀幹

特殊病型

□小兒麻痺

□腦性麻痺

□骨關節疾病

□肌萎縮(無力)

□先天性畸型

□腦外傷

□脊髓損傷

□脊椎裂

□截肢

□腦血管病變

□           

醫療狀況

□已復健治療

□尚需復健治療

□無須復健治療

□須專業評估            

□           

移位動作

□能自行走動

□靠輔助器具

□須使用輪椅

□完全無法行動

□           

生活自理

□完全獨立

□靠輔具可獨立

□部份依賴別人

□完全依賴別人

□           

輔具使用

□不需要

□需要---

□義肢

□支架

□輪椅

□           

證明文件

如後附

伴隨障礙

(已鑑定)

□ 無

□ 有  

□智能障礙

□視覺障礙

□聽覺障礙

□肢體障礙

□嚴重情緒障礙

□其他顯著障礙

□學習障礙

□語言障礙

□發展遲緩

□自閉症

□身體病弱

□           

資賦優異

(已鑑定)

□ 無

□ 有

□一般智能

□學術性向

□藝術才能

□領導才能

□創造能力

□其他才能

家族健康史

家族中有身心障礙者

□否

□是   稱謂：         

父母為近親結婚 

□否    

□是   關係：         

父母曾患重大疾病或先天性疾病

□否 

□是----□父 病名：                □母 病名：                        

個人健康史

母親懷孕情況  

□正常

□異常                            母親生產年齡：        歲

個人曾發生重大疾病或意外

□否  

□是----病名：            

個人曾住院治療

□否  

□是----病名：                 醫師/院名：                     

長期醫療

看診

□無

□有

—病因：                  主要醫院：                    主治醫師：          

□定期追蹤服藥(    次/年)  □定期追蹤不服藥(    次/年)  □定時服藥(     次/天)

□不定期追蹤

用藥

□無

□有

--藥名/每日劑量：                  副作用：              開始服用日期：   年   月

醫囑

□無

□有                                                                            

--                                                                             

緊急聯絡人

  家長/監護人

È                  

指定醫院

□無 

 導師

È                  

□有--             醫院'             

 導師

È                  

指定醫師

□無

 認輔教師

È                  

□有--醫生姓名/醫院                 

 認輔教師

È