收     據

茲收到台北市立大理高中九十一學年度九年一貫寒假教師研習鐘點費

新台幣貳仟肆佰元整

此 據

               具領人：

               服務單位：

               身份証統一編號：

               戶籍地址：       市        區鄉      里       鄰      路

                                縣        市鎮      村

                                段        巷      弄      號     樓

               聯絡電話：

                                       經辦人核章：

中    華    民    國             年               月                 日

………………………………………………………………………………………………………

付款機關填寫：依規定代為申報或扣繳所得稅

□免申報或扣繳所得稅   □申報所得稅    □扣繳所得稅 

                                                            簽章：