一、室外是否有下列廢棄容器：

1.空瓶、空罐

□有

□無

這些項目是否已經清除？（若未清除請馬上動手）

□有

□無

2.陶甕、水缸

□有

□無

□有

□無

3.杯、碗、碟、盤

□有

□無

□有

□無

4.鍋、壺

□有

□無

□有

□無

5.保力龍或塑膠袋

□有

□無

□有

□無

6.桶子（木桶、鐵桶、塑膠桶）

□有

□無

□有

□無

7.廢輪胎

□有

□無

□有

□無

8.廢棄冰箱或洗衣機

□有

□無

□有

□無

9.其他（廢棄容器或雜物）

□有

□無

□有

□無

二、是否有種花、種菜或養水生植物 （有則回答10-12，無則跳到13）

10.花盤、花瓶、水生植物容器

□有

□無

是否至少一週換水一次，並洗刷乾淨？

□有

□無

11.花盆底盤

□有

□無

是否至少一週倒水一次？

□有

□無

12.貯水容器（水缸、水泥槽、水桶、陶甕）

□有

□無

是否有加蓋密封？

□有

□無

三、其他

13.積水地下室

□有

□無

是否有清除？

□有

□無

14.冰箱底盤、開飲機水盤

□有

□無

是否至少一週倒水一次？

□有

□無

15.動（寵）物水盤

□有

□無

是否至少一週換水一次？

□有

□無

16.戶外暫不使用的容器

□有

□無

是否倒置，保持乾燥？

□有

□無

17.竹段的積水竹筒

□有

□無

是否鋸於竹節？

□有

□無

18.樹幹上的樹洞

□有

□無

是否以土填滿並種小花等植物？

□有

□無

校長

主任

組長

檢查人