項目

填答欄

備註

交流地點

(含縣市及校名)

活動天數

天　　　夜

預計辦理月份

如五月

清寒學生數

（預計）

報成果時需提供資料供檢核

是否互訪

□是　　　　□否

未互訪不予補助

政策配合

(非屬右列地區者免填)

□客家文化 □原住民文化

□外僑學校

近三年辦理情形及評核結果

（不含自辦）

Ø    93年是否辦理：□是　□否

評核結果：□特優　□優　□佳　□可

Ø    94年是否辦理：□是　□否

評核結果：□特優　□優　□佳　□可

Ø    95年是否辦理：□是　□否

評核結果：□特優　□優　□佳　□可

其他說明事項

（無免填）